肺癌的现代治疗倾向于两个极端——要么外科手术治疗，要么内科治疗。究竟选择哪种方法，取决于治疗前精确的临床分期

　　主持人：
    我的亲戚最近确诊患了肺癌。有的医生建议他马上手术，但有的医生说可以先作放疗和化疗。这个病不能耽误，我们现在也拿不定主意是否手术，请专家给予指点。 　　山东李文

　　肺癌要不要手术？这可是一个大问题。用经济学的语言讲，是手术的“风险与收益”问题。本文暂不讨论风险，就讲肺癌开刀的收益问题。肿瘤治疗的“收益”大部分是指病人的长期生存。根据2003年美国胸外科医师学会的肺癌治疗指南，对仅有肺内淋巴结转移的肺癌，认为仅手术与手术后再加化疗的效果一样；对有肺外（纵隔）淋巴结转移的肺癌或胸膜腔转移或远处转移的病人，采用的是放疗加化疗的方法，即倾向于两个极端——要么外科手术治疗，要么内科治疗。这一治疗规范对我国有同样的指导价值。于是，可以得出一个结论：治疗前精确的临床分期对肺癌治疗意义重大。

　　那么，如何使肺癌的分期精确呢？目前国内通用的检查肺癌的手段存在着不精确、不全面的缺陷。通常，病人来医院首先接受医生手法查体，就算检查到位，也难以发现肌肉以下更深部位的转移淋巴结；其次，用CT或MRI或B超检查实质性内脏，直径＜1厘米的病灶几乎难以发现，即使是1厘米的肺肿瘤，也有约10％的患者出现了淋巴结转移。同时，对于全身软组织如肌肉、筋膜组织内的小的病灶，由于判读困难和检查操作性差，根本不做什么检查；再次，硬组织如骨骼的检查，同位素扫描结果是根据骨血液供应变化这一间接征象来作出判断，因此它的假阴性（假阴性率7％）和假阳性狖假阳性率高达20％狚都高。有创检查如纵隔镜是一个判断上纵隔淋巴结是否转移的准确方法，对于影像学上＞1厘米的纵隔淋巴结，纵隔镜检查具有特殊意义。由于它的创伤性（全麻手术），普通民众难以接受。

　　因此，现行的临床分期方法常低估了肺癌的实际情况，需要一种新的检查方法。正电子发射断层显像（PET）正是这样一种方法。2004年第1季度，美国临床肿瘤学会（ASCO）将氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（18F－FDG－PET）无可争议地推荐应用到肺癌的诊断实践中，在淋巴结、远处转移分期判断中显示重要的作用。

　　氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（18F－FDG－PET）的原理是怎样的呢？本质上，它仍是同位素显像技术，但由于用氟脱氧葡萄糖18F－FDG作示踪剂，表现出特殊性。我们知道，细胞离不开葡萄糖代谢，葡萄糖进入细胞是通过细胞膜上的葡萄糖运载分子（glucosetransportmolecules，GluT〕来完成的。18F－FDG与葡萄糖的结构相似，被“误读”进入细胞内，在6－已糖激酶的作用下分解为脱氧葡萄糖－6－PO4（18F－FDG－6－PO4）。但由于其分子结构与天然葡萄糖毕竟不同，不能被继续分解、利用。因肿瘤细胞代谢高，18F－FDG－6－PO4在肿瘤细胞中的浓聚增高，以SUV值表示。氟脱氧葡萄糖中18F（F的同位素）在b＋衰变中产生正电子，PET利用正电子所产生的光能信息，借助电脑重组（矩阵定律）以影像的方式表达出来——与CT影像重组一样。

　　根据上述原理，我们可以看出，PET是功能性扫描，直径＜1厘米的肿瘤病灶仍能被敏感地显像。根据美国的资料，PET检查所提供的资料信息改变了20％以上非小细胞肺癌病人的治疗计划。PET对肺癌治疗的价值还在于肺癌疾病的本身特性，肺癌的远处转移由肺循环→体循环，在软组织内出现的转移结节和小的已转移癌细胞的淋巴结，靠前述流行的检查是无法发现的。而PET的全身扫描有定量、易追踪的优势。

　　就像其他检查一样，PET也有被误解的可能。拿SUV值讲，是医生根据某种样本（群体）主观定的，切不可以为SUV＜2.2就不是肺癌，＞2.2就一定是肺癌。目前，美国建议对所有PET怀疑为孤立转移灶的病变，强调需活检病理证实。就某一个病人而言，前后跟踪检查，SUV值的变化就极具指导价值。

　　毫无疑问，虽然PET检查的费用近万元，但PET检查以90％的敏感性和准确性在肺癌的分期诊断中独占鳌头。在对疾病进行诊断时，如果对信息占有不充分、不对称，那么作出的决策就不理性、不科学。建议发现肺癌的有条件的患者作一次PET检查，以便为科学选择治疗手段提供准确的依据。(上海胸科医院黄平山东昌邑人民医院 庞大斌)