山东省医学影像学研究所 博士 李振家

一、概述

    恶性肿瘤是威胁人类健康的主要疾病，据世界卫生组织统计，其发病率仅低于心脑血管疾病而居第二位。肿瘤常规治疗包括三大手段：手术、放射治疗和化学治疗。根据国际抗癌联盟(UICC)统计，肿瘤患者中约70%需要通过放射治疗达到根治和/或姑息治疗的目的，或配合手术前、手术后和手术中进行放疗。放射治疗包括外放疗和内放疗两种。外放疗是指利用各种加速器或放射性核素产生的高能X射线或γ射线，对人体内部肿瘤进行照射。内放疗是指将放射源封密后，放入肿瘤组织内或放入人体的天然腔道内，如舌、鼻咽、食道、子宫颈等部位进行照射，内放疗又叫组织间放疗或近距离治疗。但是，在对肿瘤进行放射治疗时，无论外放疗还是内放疗，放射线必须穿过病人的皮肤、皮下组织或者病灶周围的脏器才能到达病变部位杀伤肿瘤，这样就损伤了周围的正常组织，产生相应的并发症。如果能使病灶的放射强度达到最高，周围损伤减到最低，并且使放射线始终照射到病灶内，将是最理想的放疗方法。现在的先进放疗设备如：光子刀、诺瓦力斯系统、质子刀等都是通过各种办法使放射野与肿瘤形状尽可能一致，实现三维空间上的高度适形，实现了肿瘤组织剂量最高、周围正常组织损伤最小这一肿瘤放射治疗的宗旨。但实际上，由于肿瘤多不规则，并且像肺和肝脏等病变，随呼吸一直在运动，要做到放射野与病灶形态一致非常困难。通过我们的新方法，我们目前开展的放疗工作基本达到了在三维空间上的高度适形，疗效显著。

二、内放疗发展史

    上世纪60年代初，国外学者提出如果将产生放射线的放射性粒子直接种植到肿瘤内部，这样就使放射性粒子随病灶一起运动，很容易使病灶局部剂量最高，周围正常组织损伤最小，而且不受病灶运动的影响。但是由于当时放射性粒子生产技术的局限、放射防护问题和没有相应的治疗计划系统，临床应用难以推广。上世纪80年代后期，国外在放射性粒子生产技术上获得重大突破，如198Au、125I和103Pd等低能放射性粒子的研制成功和计算机三维治疗计划系统的出现，使放射性粒子组织间治疗肿瘤显示出广阔的应用前景。

    我国近几年才开始自主生产放射性粒子，刚开始都是在手术过程中放入粒子，随着医学影像导向设备的发展，我们利用影像设备如CT、MR、B超作为导向工具，通过微创的方法将粒子植入病灶内，达到了创伤小、治疗效果好的目的。因其疗效确切、显著，在国内外得到广泛的关注。

三、难题

    目前开展的内放疗工作多局限于前列腺、肝脏等器官，对于纵隔内病变，尤其是中后纵隔病变，无法进行穿刺内放疗。因为纵隔内结构复杂，病灶与大血管或气管的关系密切，进针通道可供选择的范围很小，往往只有一条进针路线，而且针道长。对于前纵隔的病变，如果病变不靠近胸骨旁肋间或针检方向上病灶径线较小，加上前纵隔病变有胸骨、肋软骨、胸廓内动静脉、左向右走行的头臂静脉及由纵隔病变引起上腔静脉阻塞而造成的纵隔内曲张静脉等阻挡，穿刺很难成功；而后纵隔病变受横突、肋骨阻挡，在中、后纵隔病变穿刺时，无法做到穿刺针经纵隔软组织到达病灶(直接法CT导向纵隔穿刺/非经肺CT导向下纵隔活检)而必须经过肺组织(经肺CT导向下纵隔活检)，这样穿刺的难度就非常大。对于肺内病灶，可从多个方位进针，一般穿刺针仅通过一次脏层胸膜即能到达病灶，但对于经肺CT导向下纵隔活检，至少要通过两次甚至四次脏层胸膜才能到达病灶，并发症(如气胸)的发病率非常高，穿刺针通过肺组织的距离长，也容易发生气胸。针道长加上呼吸运动以及穿刺针行进过程中组织结构阻挡也严重影响穿刺的准确性。穿刺常因为气胸的发生而不得不中止，或因针道长、呼吸运动所致的准确性差而取不到正确标本。以致许多纵隔穿刺难以开展。为此，诸多学者做了不懈的努力，但仍未找到一种安全、可靠、简便易行、能替代经肺CT导向下纵隔活检、并适合绝大多数纵隔内病变的最佳穿刺方法。

四、放射性粒子植入

    放射性粒子植入亦称种子治疗，是在手术过程中将用钛金属封装好的放射源125I(碘)粒子放置于肿瘤转移灶周围，通过施源器或施源导管直接植入患者肿瘤部位进行照射，放射源能够最大限度地贴近肿瘤组织，使有效的杀伤剂量控制在杀伤距离内；而邻近组织由于距离增加，辐射剂量迅速衰减，对周围正常组织无损伤，从而起到保护正常组织的作用。放射性粒子植入治疗，可以有效杀灭肿瘤细胞，缩小病灶，减少复发，使病情得到控制或治愈，延长生存期；并能解除或减轻疼痛，提高患者的生活质量。该技术具有损伤小、恢复快等优点。

    目前，放射性粒子125I(碘)，可以由立体定向内放疗计划系统制定治疗方案，经皮穿刺植入或在手术中直接将粒子植入肿瘤灶，适用于脑肿瘤、前列腺癌、肝癌、直肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等多种肿瘤，特别是为原发灶扩散累及重要组织，手术无法切除者；手术残留瘤组织；肿瘤再次复发等临床难题提供了有效手段。

　　肺癌一般恶性程度较高，临床上86%的患者在诊断时已属中晚期，虽然说手术切除为首选方法，但大多数无法切除的肺癌，放射性粒子的种植就显示了更多的优势。如：肺功能较差不能承受手术切除的病人，还有肿瘤发生于肺门，且与大血管粘连，或扩散至纵膈、气管、食管、大血管者手术亦无法彻底切除。对于这类病人，内放疗是其唯一选择。

五、新篇章棗肿瘤治疗又添“核弹”新方法

    人们都知道，放射治疗是肿瘤治疗最重要、最基本的手段之一。理论上讲，如果放射剂量不受限制，那么病人的任何肿瘤组织都会被彻底杀灭。但是肿瘤组织被正常组织所包围，杀死肿瘤的同时会损伤正常组织。另外，由于肿瘤的位置、病人的呼吸等原因，普通放射的定位比较困难，治疗的同时，也会将部分正常组织杀死，而且定位欠精确也会影响到肿瘤的治疗效果。因此，如何最大限度地提高肿瘤组织放射剂量、最大限度地减少正常组织的放射剂量是治疗肿瘤的关键问题。

    “内放疗”技术，俗称体内γ刀，是在医学影像设备的导向下，通过穿刺将低剂量的微型放射源(粒子)“插秧”似地种植在肿瘤组织内或其周围。因为肿瘤细胞对放疗的“敏感性”有此消彼长的特点，碘-125(125I)粒子植入肿瘤组织后，可对肿瘤组织造成持续性的辐射，克服了部分癌细胞在外放射治疗时可能“躲”过放射线杀伤的缺陷，由于放射源直接进入肿瘤内部，使肿瘤组织接受较高剂量的照射，有利于消除局部肿瘤组织，提高生存率和生存质量，周围组织接受放射剂量少、损伤小，从而降低了并发症的发生。

    我们在长期的工作中，总结经验发明了一套纵隔穿刺的新方法，从而解决了纵隔穿刺中的几大难题，且该方法几乎适用于所有纵隔内占位性病变。世界上首次开展CT导向下穿刺的美国Keleverland大学的Hagga教授观看了我们的工作后，非常感慨地说，我们解决了他20年没解决的难题。我们将该新技术运用于体内γ刀治疗，在该领域率先开展了中纵隔淋巴结的粒子植入，不久前，我们对一患者进行纵隔淋巴结穿刺并成功植入了放射性粒子，这是目前世界上对中纵隔淋巴结粒子植入成功的首例患者，治疗效果非常显著。我们相信，此项技术的广泛应用必将开辟一个肿瘤治疗的新天地，也是肿瘤患者的福音。