原发性十二指肠恶性肿瘤47例临床分析

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    摘　要　

    目的：总结原发性十二指肠恶性肿瘤常见临床表现、病理学特征及诊断手段，探讨腺癌发生的机制。

    方法：回顾性分析1978～1998年我院收治并经病理学证实的47例原发性十二指肠恶性肿瘤。

    结果：患者平均发病年龄54.6岁(20～84岁)，男女之比1.94∶1，中位病程106　d(7～640　d)。病理学类型为腺癌42例，平滑肌肉瘤4例，类癌1例。好发于十二指肠降部（35例，75％），尤其是乳头区（28例）。常见临床表现依次为上腹疼痛(68％)，黄疸(60％)，消化道出血(47％)，呕吐(45％)，体重减轻（32%），乳头区以外肿瘤常有呕吐、消化道出血，平滑肌肉瘤多有腹块。诊断手段主要有纤维胃镜、胃肠钡餐、B型超声、CT和内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，纤维胃镜对球部肿瘤确诊率高，B型超声和ERCP联合检查可提高十二指肠乳头区肿瘤检出率，胃肠钡餐对其它部位肿瘤有帮助。

    结论：原发性十二指肠恶性肿瘤以腺癌为主，好发于十二指肠降段，早期临床表现无特异性，可根据症状选择系列或联合应用诊断手段；十二指肠腺癌与血型无关。

　　 关键词：十二指肠肿瘤　腺癌　平滑肌肉瘤　类癌瘤

　　原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低，由于早期症状无特异性，早期诊断率低，极易误诊。我们回顾性分析我院1978年2月至1998年8月诊治的47例原发性十二指肠恶性肿瘤，探讨其发病特点、诊断手段和发病机理，提高对原发性十二指肠恶性肿瘤的认识。

　　资料与方法

　　全组47例，男31例，女16例，男女比为1.94∶1，平均年龄54.6(20～84)岁；病程7～640　d，中位病程106　d。全部病例均经手术后病理学诊断证实为十二指肠恶性肿瘤。我们对患者的临床表现和诊断手段进行了详细分析。胆管下端、肝胰十二指肠壶腹及胰头的原发性肿瘤及最后诊断不明确者未纳入本组。

　　结果

　　1.原发性十二指肠恶性肿瘤的病理分型：腺癌42例(89％)，平滑肌肉瘤4例(9％)，类癌1例(2％)，其中1例腺癌伴发原发性肝细胞癌。十二指肠部位除通常分为球部、降部、水平部及升部外，也常以十二指肠乳头为界，分为乳头上区、乳头区、乳头下区。肿瘤病理类型与十二指肠各段部位的关系见表1。肿瘤大小为0.5～20.0cm，其中乳头区腺癌0.5～3.5cm，平滑肌肉瘤8～20cm。

表1　十二指肠肿瘤病理学类型与以不同分类划分肿瘤发生部位的关系(例)

注：*包括降部与水平部交界处；#包括1例同时伴发原发性肝细胞癌 2.肿瘤行为学：乳头区肿瘤(腺癌)多为内生型生长，表现为乳头隆起糜烂，质硬易出血，或呈菜花样肿物；而乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)多为外生型生长，晚期才出现症状；其他部位的腺癌或类癌以浸润生长为多。术后病理组织学证实肿瘤大多属于晚期，全部肿瘤中无淋巴结转移或胰腺浸润10例(21％)；浸润局限在浅肌层6例(13％)，且都为乳头区肿瘤。十二指肠乳头区腺癌未侵犯浆膜前多已有胰头、十二指肠壶腹或肝门的侵犯及转移（9/12，75%）。

　　3.原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现：上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）68％(32/47)，黄疸60％(28/47)，消化道出血（黑便或粪隐血阳性）47％(22/47)，呕吐45％(21/47)，体重下降32％(15/47)，中、重度贫血21％(10/47)，腹部肿块19％(9/47)。乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)主要表现为腹部肿块（4/4）；而乳头区肿瘤(腺癌)主要表现为黄疸、腹痛、皮肤瘙痒和发热等梗阻性黄疸症状（表2）。

　　4.原发性十二指肠恶性肿瘤的检查手段：纤维胃镜、胃肠钡餐、B型超声、内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）和CT。(1)纤维胃镜(8例)：对乳头上区的肿瘤诊断率高(8/8)，但肿瘤早期容易因活检病理假阴性而误诊为十二指肠球部溃疡和降段慢性炎症。(2) b型超声(39例)和CT(21例)：对乳头区肿瘤检查常可见：肝内外胆管扩张伴肝大、胆囊肿大和(或)主胰管扩张，胆管下端梗阻。(3) eRCP是应用十二指肠镜直视下通过乳头插管逆行注入造影剂的技术，除显示胆胰管扩张情况外，还可观察十二指肠乳头区病变及活体组织学检查。本组行ERCP检查28例，其造影可明确乳头区肿瘤的胆管下端梗阻及肝、胰管扩张，但10例插管未成功；内窥镜下发现乳头隆起糜烂或结节样、菜花样肿物，表面常有溃烂，活体组织学检查大部能证实病变。B型超声和ERCP及活体组织学检查结合对乳头区肿瘤检出率达100％(28/28)。CT对判断周围脏器的关系和淋巴结转移有一定作用。(4)胃肠钡餐、尤其是低张力十二指肠造影：表现为粘膜粗乱、充盈缺损和不规则龛影，十二指肠窗扩大，肠壁僵硬，肠腔狭窄；低张力十二指肠造影对确定水平段以后病变达6/7，平滑肌肉瘤诊断率为4/4。

　　5.血型：有血型检测结果42例，分别为：A型13例，B型14例，O型11例，AB型4例，其中腺癌39例，A型∶B型∶O型∶AB型比为12∶13∶11∶3，与本地区正常人群血型比例一致。

　　讨论

　　原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低，占全部胃肠道肿瘤的0.42％［1］，全部原发性小肠恶性肿瘤的24％［2］～54.5％［3］，占我院同期原发性小肠恶性肿瘤的64％(47/73，资料未显示)；但十二指肠占小肠总长度不足1/10，因此十二指肠是小肠恶性肿瘤尤其是腺癌的高发部位。

表2　原发性十二指肠恶性肿瘤特征与临床表现的关系(例)

　　本组资料和文献都显示，原发性十二指肠恶性肿瘤早期即可发生局部浸润转移和远处转移，本组12例未侵出浆膜的乳头区腺癌中，仅3例仍无周围或远处侵犯。别平等［4］分析十二指肠乳头肿瘤以直接浸润周围组织、脏器和淋巴途径转移为主，浸润转移和肿瘤大小无明显关系，存在“跳跃”转移的生物学特性。我们发现年龄越小恶性度越高：本组1例20岁女性患者，因黄疸40　d入院，乳头为2.5　cm肿块。术后病理学检查示：乳头高分化腺癌伴胰头浸润，无周围淋巴结转移，保留幽门的胰十二指肠切除术后14个月死于肝、脾、肺转移及肝、肺多发性出血（尸检证实）。1例30岁男性患者因球部溃疡行毕-Ⅱ式手术，术中发现乳头处蚕豆大包块未处理，病理学检查为不典型增生。术后2年因阻塞性黄疸开腹探查，发现乳头腺癌伴腹腔广泛淋巴结转移。

　　原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现，主要由肿瘤本身的特点、病程和部位决定。主要有腹痛、黄疸、消化道出血、呕吐、体重下降、和腹部包块。乳头区肿瘤(腺癌)多表现为黄疸、皮肤瘙痒及发热，并有肝脏、胆囊肿大，临床表现与壶腹周围癌一致，常诊断为胰头癌和其他壶腹部肿瘤，有时误诊为急性黄疸性肝炎。乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)主要表现为腹块。其他肿块常表现为呕吐、出血。由于病程早期常无明显特征，故早期易误诊，延误治疗；在症状明显时，常是疾病晚期，失去根治机会。唯十二指肠乳头区肿瘤由于局部解剖特点，肿瘤生长到一定程度可阻塞十二指肠乳头开口，较早出现肝外梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胆管炎症等症状而就诊，行B型超声和ERCP并取活体组织学检查可明确诊断。

　　诊断十二指肠恶性肿瘤的手段主要有纤维胃镜、B型超声、胃肠钡餐、CT和ERCP。纤维胃镜对乳头区上方的肿瘤诊断率高，但通常胃镜未对乳头区及乳头区以下的十二指肠进行检查，有一定局限性，因此建议应用纤维胃十二指肠镜检查时应常规检查至十二指肠乳头区域，了解十二指肠乳头区有无病变。B型超声和CT对十二肠肿瘤的检查无特异性，但对筛选胆管下端梗阻患者行ERCP检查有裨益。B型超声和ERCP结合对乳头区肿瘤检出率几乎达100％。ERCP除胆胰管造影外还起到十二指肠镜检查的作用，弥补了通常胃镜检查的不足，并且能通过活体组织学检查明确诊断，因此ERCP检查对十二指肠乳头区肿瘤最为可靠［5］。徐荣天等［6］报道胃肠钡餐低张双对比十二指肠造影对十二指肠肿瘤的诊断率可高达100％。本组资料显示对十二指肠水平段以后的肿瘤诊断率达91%（10/11）。

　　目前对原发性十二指肠恶性肿瘤的发生机制尚无明确报道［7,8］，由于十二指肠乳头以上起源于胚胎的前肠，乳头上区的肠管生理有一定的器官特异性。本组资料显示乳头区与乳头上、下区的恶性肿瘤比为28∶19，腺癌比为28∶14，可见乳头区的十二指肠腺癌发生率较高，这可能与胆汁中胆酸在细菌的作用下形成胆蒽和甲基胆蒽等致癌物质有关。十二指肠乳头区腺癌的发生很可能遵循腺瘤→腺癌顺序(adenoma-carcinoma sequence)。Sutter等［7］应用PCR技术发现6例十二指肠腺癌中有4例发生原癌基因k-ras密码子12突变。Younes等［8］研究发现12例十二指肠腺癌有4例(33.3％)k-ras12突变(GGT→GAT)，这与结直肠腺癌的发生率一致，认为十二指肠腺癌的发生与大肠腺癌的发生机制可能相同。目前普遍认为大肠腺癌是通过腺瘤的不典型增生→癌变，原癌基因k-ras突变是癌症发生的早期改变。我们在研究中发现2例乳头腺瘤呈上皮不典型Ⅱ-Ⅲ级增生，另有1例为腺上皮不典型增生Ⅱ级伴癌变。可能腺瘤在食物机械刺激致慢性炎症情况下，经致癌胆盐不断作用，诱导原癌基因突变导致肿瘤发生。目前已经证实胃癌的发生与血型有一定关系，即O型血人群较易发生胃癌，但在十二指肠恶性肿瘤及腺癌中并未发现这一关系。

    作者单位：
    刘全达（第三军医大学西南医院普通外科，重庆，400038）
　　蔡志民（第三军医大学西南医院普通外科，重庆，400038）
　　余佩武（第三军医大学西南医院普通外科，重庆，400038）
　　姜　军（第三军医大学西南医院普通外科，重庆，400038）
　　吴国庆（第三军医大学西南医院普通外科，重庆，400038）