原发性十二指肠球部腺癌的临床诊治

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    【摘要】 目的 总结原发性十二指肠球部腺癌的诊断与治疗经验。方法 根据临床表现，胃镜及上消化道造影检查，活检组织病理检查，分析4例原发性十二指肠球部腺癌的临床资料。结果 2例因有远处转移，全身情况差，未行手术，半年内均死亡。另2例诊断后即给予行包括十二指肠球部的胃大部切除，胃空肠吻合术。1例术后因出现胰腺头部转移，梗阻性黄疸，术后1年死亡。另1例术后至今仍健在。结论 十二指肠球部溃疡很少恶变，但十二指肠球部腺癌确实存在。该疾病早期诊断困难，预后差，及时及全面的内镜检查是提高本病诊断率的关键。胰腺十二指肠切除术能够达到根治性切除的目的。

    原发性十二指肠球部腺癌临床较少见，近年随着诊断技术的进步，其发病率呈增高趋势。本院1996年1月～2001年12月间，共收治原发性十二指肠球部腺癌4例，现报告分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男1例，女3例，年龄61～83岁，平均70.5岁。自出现症状至确诊时间1～3月，平均62.8天。

    1.2 临床表现 以恶心、呕吐、腹胀为主诉者2例;上腹无规律性疼痛者2例，其中1例伴明显黑便。4例均有消瘦及体重减轻，其中1例3年前曾因胆总管癌行胆管切除、胆管空肠吻合术，1例有40余年可疑胃十二指肠球部溃疡病史，未行正规检查治疗。体检有显著胃区震水音者2例，其中1例伴明显剑突下压痛;锁骨上触及肿大淋巴结者1例;1例体检无阳性发现。术前血色素73～106g/L，平均94g/L。便隐血阳性者3例。

    1.3 检查及治疗 术前行上消化道造影检查（UGI）者2例，行胃镜检查者4例，均提示十二指肠球部癌。但其中1例第一次在外院行GI及胃镜检查报告为幽门前区溃疡、幽门梗阻，病理为胃窦粘膜不典型增生。1月后入本院再次胃镜及病理检查报告为十二指肠球部腺癌。4例均为溃疡性肿块。其中低分化腺癌3例，中分化腺癌1例。4例中累及周围淋巴结者3例，其中1例累及胰头;另1例有远处淋巴结转移。行手术治疗者2例，术式为包括十二指肠球部的胃大部切除，胃空肠吻合术。术后病理均提示已侵犯十二指肠壁全层，其中1例周围淋巴结转移阳性，另1例则无淋巴结转移。因全身情况差及远处转移而未行手术治疗者2例。

    1.4 预后 未行手术者2例均半年内死亡。行手术者中1例为侵及全层但无淋巴结转移，术后4月出现胰头转移，梗阻性黄疸，术后1年死亡，另1例伴区域淋巴结转移者，术后至今半年仍健在。

    2 讨论

    2.1 十二指肠是小肠腺癌的好发部位之一 原发性十二指肠癌仅指原发于十二指肠粘膜，而不包括壶腹癌等乳头周围其它来源的恶性肿瘤。其发病率低，尸检发现率为0.019%～0.05%，占胃肠道恶性肿瘤的0.3%～0.7%，占小肠恶性肿瘤的35%～45% ［1］ 。而成年人十二指肠长度为25～30cm，与5～7m的小肠全长相比，十二指肠占小肠总长不到10%，因此按单位长度计算十二指肠应视为消化道癌的高发部位。由于十二指肠腺体较多，因此以十二指肠腺癌发病率为最高，约占所有类型恶性肿瘤的66.6%～88.2%。其在十二指肠各段发病率也不同，一般认为在十二指肠第二段乳头周围为最高，占50%～65%，球部为第二位，占18%～23% ［2］ 。本院1969～1989年一组资料统计显示十二指肠球部腺癌占十二指肠恶性肿瘤的18%，为同期住院患者总数的十万分之1.68。而本组统计近5年共收治十二指肠恶性肿瘤23例，球部腺癌占17%，为同期住院患者总数的十万分之5.72，因此从住院患者角度看与以前相比十二指肠球部腺癌发病率呈明显增高趋势，这也与国内外其它报道相符 ［3］ 。对此病重视程度的增高及检查手段的进步是导致其增高的主要因素，不能因为传统上认为十二指肠球部溃疡不会或很少恶变而放松对十二指肠球部癌的警惕。事实上已有报道十二指肠球部腺癌伴有多年十二指肠球部溃疡病史，其发生为在溃疡基础上恶变所致，确诊主要根据溃疡基底被癌细胞侵袭并残留陈旧瘢痕。除溃疡外其它可能的发病因素还有酸、碱或酶刺激，肠粘膜发育不全或化生，肠腺瘤、息肉及异位组织 ［4］ ，幽门螺旋杆菌（Hp）与十二指肠肿瘤的关系也越来越受到重视，但二者关系究竟如何，尚待进一步研究。

    2.2 症状出现较晚，早期诊断困难 一般十二指肠恶性肿瘤从出现症状至确诊时间为3～6月，大于6月者31%～35%，一旦确诊往往已不属于早期。十二指肠球部腺癌确诊时同样也常已属晚期，但与十二指肠其它部位癌不同，其从症状出现至确诊时间要短，在本组平均为1.75月，时间最长者也仅3月，这可能在于球部腺癌无症状期长，虽然由于技术水平的提高诊断相对较容易，但早期诊断却仍然困难。一般认为，不论有否区域淋巴结转移，只要浸润不超过粘膜下层者，均为早期癌。1968年Yoshitani报告了第一例早期十二指肠球部腺癌，但至今国内尚未见早期报道者。十二指肠球部腺癌主要为粘膜原发癌及腺瘤癌变，也有个别来自Brunner腺的报道。在组织学上可分为硬癌、多发息肉癌、胶样癌及腺癌，尤以腺癌最多见。球部腺癌中又以管状腺癌居多，且常有不同程度的肌层侵犯，其分化则差别不大。十二指肠癌的转移率为20%～50%，先为肠壁扩散，再累及区域淋巴结，最后发生远处转移，肝、胰、腹膜、卵巢和肺均为常见的转移部位。因此对十二指肠球部腺癌只有提高警惕，才可能尽早发现，达到早期诊断的目的。

    十二指肠球部腺癌临床表现并无特异性，上腹不规律性疼痛及幽门梗阻症状是其最主要的表现，尤其在同时伴有黑便或体重减轻时更应引起注意，但此时已常为晚期。患者中上腹可有压痛，合并梗阻时胃区震水音阳性，晚期有时可触及腹部肿块或锁骨上淋巴结肿大。有十二指肠球部溃疡史者并不能忽略球部腺癌可能。

    2.3 纤维内镜检查是确诊的主要依据 胃镜及上消化道造影（UGI）是确诊十二指肠球部腺癌的主要手段，十二指肠癌可表现为息肉型、溃疡型、缩窄型及弥漫型，而十二指肠球部腺癌常以息肉型肿块为主。在上消化道造影片上表现为球部的充盈缺损，该充盈缺损可为圆形、类圆形，分叶或不规则状，在充盈缺损区内有不规则龛影，侧位片发现球腔内不规则龛影意义更大。另外球部变形，球壁僵直、狭窄，粘膜皱壁破坏或消失也是常见的表现。本组2例术前UGI均提示十二指肠恶性肿瘤。但UGI不能定性，因此纤维内镜检查在十二指肠球部腺癌的诊断上意义更大，其诊断准确率可达90%以上。在胃镜下十二指肠腺癌可表现为腔内肿块，表面常有溃烂形成溃疡，周围有显著环堤，也 可表现为不规则溃疡，表明有陈旧性出血和坏死。由于十二指肠球部腺癌可来自腺瘤恶变及溃疡恶变，因此活检时应多处取材，对于周边不平的球部巨大溃疡，在边缘取活检常可获得阳性结果。早期十二指肠球部腺癌的确诊更依赖于胃镜检查，但在球部若用侧视镜检查时应注意镜头倒转以防遗漏近幽门的球部盲区。本组中一例在外院第一次胃镜检查时发现胃内病变后未再对十二指肠球部做进一步检查，因此提高对球部腺癌的认识，不仅仅满足于发现胃内病变，对十二指肠球部做全面细致检查尤为必要。CT在十二指肠球部腺癌的诊断中也有一定的价值，可以明确肿瘤腔内腔外的浸润程度，了解与周围器官的关系，确定有无远处转移。选择性动脉造影、B超、胃液脱落细胞检查也均有一定的辅助诊断作用，内镜下超声可以明确侵润深度，对术前准备有一定的帮助。

    2.4 根治性胰十二指肠切除术才能达到根治切除目的 十二指肠球部腺癌的主要治疗手段是手术，有二种手术方式供选择，即包括球部的胃大部切除术及根治性胰十二指肠切除术（PDR）。前者的理论根据在于十二指肠乳头上部起源于胚胎前肠，因此手术方式应类似于胃的手术，选用包括十二指肠球部的胃十二指肠切除术较为合理。但事实上手术的彻底与否更与肿瘤的浸润及淋巴引流相关。包括十二指肠球部的十二指肠淋巴回流主要至胰十二指肠前和后淋巴结，前者沿十二指肠降部至胰头前面;后者沿胆总管而位于胰头后面。部分十二指肠上部还可走向幽门下及腹腔动脉淋巴结，还有部分可至横结肠及肠系膜根部淋巴结，并且前肠肿瘤较中肠更具侵袭性。所以单纯的胃及十二指肠切除达不到根治性切除的目的，只有切除包括原发灶在内的所有可能扩散的周围组织及淋巴结，也即PDR术才能满足十二指肠球部癌的根治性手术切除要求。包括球部的胃大部切除术并非为根治性手术，只适用于较早期的无淋巴结转移者。目前PDR术手术死亡率已低于3%，原发性十二指肠癌PDR术后5年生存率达35% ，国外有报道可达62% ，因此理论上对进展期十二指肠球部腺癌，尤其已有区域淋巴结转移者，应首选PDR手术，彻底的淋巴结廓清尤为必要。本组2例均行姑息性胃大部切除术，1例侵及全层但无淋巴结转移者术后1年内死亡，1例术后至今半年尚健在。若能进行大样本的临床研究，将能进一步说明问题。但对于早期球部腺癌或腺瘤癌变者，行开腹肿块局部切除或内镜切除也能满足要求，但由于其术后较高的复发可能，需密切随访观察 。对晚期梗阻严重，或病人不能耐受手术而无法行彻底手术者，可选旁路手术以缓解临床症状，改善生存质量。术后辅以化疗、放疗或生物治疗的患者其术后生存率高于单纯手术治疗者，因此联合治疗对患者有益。

    2.5 预后 十二指肠球部腺癌为十二指肠其它各种恶性肿瘤中预后最差者，很少有超过5年生存者报道。原因可能在于其它部位癌肿较早出现症状，因而容易得到早期发现，及时治疗。其预后与病变早晚、浸润范围有关。局限于肠壁者5年生存率高，已有区域淋巴结转移者预后差。有统计表明十二指肠恶性肿瘤的5年生存率在局限于粘膜下、侵及全层、胰腺侵犯及淋巴结转移者其5年生存率分别为60%、22%、16%及0 ［9］ ，Duck C期病人术后平均生存期不超过30个月。另外从分子生物学角度对预后估计也有一定价值 ［5］ 。肿瘤细胞DNA定量分析发现异倍体者，生存率低。P53蛋白与分化浸润及转移的关系较密切，其阳性率高为较强浸润性的标志。增殖细胞指数增高与分化密切相关，细胞增殖活跃者预后差。ras基因突变对十二指肠癌术后累积生存率无明显影响。

    总之，从总体来看，虽然十二指肠球部很少发生原位腺癌，十二指肠球部溃疡绝少恶变，但十二指肠球部腺癌确实存在，且在十二指肠恶性肿瘤中占有相当比例，其发病率呈增高趋势。该疾病早期诊断困难，预后差。提高对本病的警惕性，及时和全面细致的内镜检查是提高本病诊断率的关键，根治性胰十二指肠切除术能够达到根治性切除的目的。早期诊断，及时正确的手术治疗对延长患者的生命意义极大。