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不久前，中华医学会与深圳惠恒集团在昆明联合主办了“’2004全国伽玛刀学术会议”。
据与会专家介绍，自1993年引进第一台立体定向γ射线治疗系统（俗称伽玛刀）以来，我国在伽玛刀技术研究和临床应用上取得了令世人瞩目的成绩：1996年研制出世界上第一台旋转式头部伽玛刀，之后，随着我国放射肿瘤学家将伽玛刀治疗的适应证扩展到体部肿瘤，头/体合一的伽玛刀应运而生；到目前为止，我国约有11万人接受了伽玛刀治疗--约占全世界伽玛刀治疗总人数的55%。
在本次学术会议中，与会专家就伽玛刀技术的发展、伽玛刀治疗的适应证以及治疗中存在的问题等，进行了深入讨论，并就各自开展的临床伽玛刀治疗研究进行了严谨的论述。
与会专家相信，随着临床经验的积累和丰富，伽玛刀在肿瘤和功能性疾病的治疗上必将发挥越来越广泛和重要的作用。
体部伽玛刀的临床应用
空军总医院肿瘤放疗科夏廷毅教授在报告中指出，体部伽玛刀是一种现代放射治疗设备，大量临床治疗结果显示，应用体部伽玛刀治疗早期肺癌、肝癌和胰腺癌等肿瘤，可获得较高的肿瘤局部控制率。
肺癌的辅助治疗手段
夏廷毅教授说，化疗+放疗后，当小细胞肺癌仍有肿瘤残存或放疗后肿瘤局部复发时，以体部伽玛刀追加放疗剂量进行治疗是一种有效手段。此类病人多数伴有腺癌或鳞癌，此时采用体部伽玛刀追加放疗剂量，可有效提高肿瘤局部剂量，降低周围正常组织照射剂量，从而提高肿瘤局部控制率以及病人的远期生存率，减少放射损伤。
对早期非小细胞肺癌（T1-2N0-1M0）、原发灶为周围型或原发灶距食管和脊髓大于两厘米的中央型、因年迈或医学原因不能接受手术或本人拒绝手术者，可进行体部伽玛刀治疗。其治疗原则是只照射原发灶或肺门肿大的淋巴结，不对纵隔淋巴引流区进行预防照射，并根据病人全身状态和肿瘤细胞的分化程度，考虑同时或先后配合化疗或辅助治疗。
夏廷毅教授强调，在小细胞肺癌综合治疗中，头部和体部伽玛刀只能作为特殊情况下的选择治疗手段，不能作为常规治疗手段。
与TACE结合治疗肝癌
夏廷毅教授指出，肝癌的最理想治疗方法是手术切除，但临床上有80%左右的肝癌病人不适宜进行手术。肝动脉化疗栓塞（TACE）为不能接受手术治疗者的首选治疗方法，但该方法治疗后肿瘤复发率高、远期疗效不理想。近年来，在TACE基础上结合体部伽玛刀治疗或三维适形放疗，已成为肝癌综合治疗的新热点。
体部伽玛刀可有效提高肿瘤的照射剂量，减少正常肝组织照射剂量，在杀死肿瘤组织细胞的同时，不会严重影响肝功能。但多数肝癌病人的癌灶较大，单一放疗很难达到根治效果。体部伽玛刀与TACE结合可取得良好的治疗效果。其原因为：TACE可使原发病灶清晰显示，并可使医生了解原发病灶周围有无子灶，有利于伽玛刀治疗时的靶区确定；TACE治疗可使肿瘤缩小，从而缩小了伽玛刀治疗的范围，有利于提高肿瘤局部剂量，并降低肿瘤周围正常肝细胞的放射损伤；栓塞剂中的化疗药物滞留于肿瘤内，对放疗可产生增敏作用；TACE能促使肿瘤包膜形成，使肿瘤局限化，有利于伽玛刀准确打击目标。此外，在TACE后行伽玛刀治疗可直接杀灭栓塞不能阻断供血的部分癌细胞，使肿瘤复发率降低；可对一些少血供肿瘤的乳化碘油充盈不良部位进行高剂量照射，从而提高局部控制效果；可针对癌栓进行高剂量照射，从而降低肿瘤远处转移率。
治疗胰腺癌有较好效果
胰腺癌手术切除率极低、预后较差。夏廷毅教授介绍，他采用体部伽玛刀+药物（如健择）综合治疗不能手术切除的局部进展期胰腺癌，取得了较好的局部控制效果和止痛效果，并延长了病人的生存时间。其具体治疗方法是在胰头癌伴有阻塞性黄疸时先行减黄术，然后再行体部伽玛刀+健择治疗。如果是采用开剖手术减黄，最好是在行胆肠吻合时同时行胃肠吻合，这样在术后施行伽玛刀治疗时，就不会太多顾忌对十二指肠的损伤，有利于提高肿瘤局部放射剂量，从而可获得高疗效和低损伤的效果。
一些问题应予注意
夏廷毅教授指出，只要肿瘤大小适宜，所给时间剂量分次适当，体部伽玛刀对腹膜后、前纵隔和盆腔等部位的肿瘤，也可取得较好的局部控制率。但是，用体部伽玛刀治疗较大肿瘤或离胃肠道器官较近的肿瘤，常常会引起严重的并发症。因此，在治疗时要求严格掌握适应证和时间剂量分次方法。
体部伽玛刀治疗少量的肝、肺转移瘤，对肝、肺功能的影响很小，但对过多转移灶的治疗会对肝、肺功能产生严重影响。因此，应根据病人病灶大小、位置以及病人的肝、肺功能状态和肿瘤生物学行为等，综合考虑治疗方案的实施。必须注意的是，有的肺转移瘤生长缓慢，即使不治疗病人也可能有相当长的生存期，如果伽玛刀治疗对病人造成了严重的放射损伤，影响了病人的生活质量，就得不偿失了。
选择治疗适应证认识放射敏感性
全身伽玛刀是近年来发展起来的一项新技术。它采用旋转聚焦原理，使装在旋转式源体上的30个Co60放射源围绕病灶中心做锥面旋转聚焦运动，以非共面方式从不同方向穿射正常组织，聚焦至肿瘤。所以，全身伽玛刀能减少正常组织受量，提高肿瘤组织受量，即提高治疗增益比，从而提高肿瘤的局部控制率。海军总医院伽玛刀治疗研究中心康静波教授，对全身伽玛刀治疗适应证的选择和肿瘤放射敏感性的问题进行了初步探讨。
适应证的选择
康静波教授指出，全身伽玛刀治疗的适应证比较广泛，对胸部、腹部、盆腔等部位的原发性：复发性、转移性实体性肿瘤及手术后残存实体性肿瘤均能应用--只要病人一般状况良好（一般要求Ks评分大于60分），肿瘤边界较清楚，病人自愿，均可对其进行伽玛刀治疗。
全身伽玛刀治疗包括根治性和姑息性治疗。根治性治疗的适应证为：有明确的影像学或病理学检查依据；手术失败或手术后肿瘤残存、复发；普通放疗后采用伽玛刀追加剂量；病人能平卧半小时以上；Ks评分大于60分，估计病人能存活3个月以上；病人年龄大，并有其它脏器严重疾患或因功能障碍不能耐受或拒绝手术。姑息性治疗的适应证包括：病灶大；肿瘤有区域或远处转移；病人Ks评分大于60分，估计能存活3个月以上；肿瘤局部多发转移，但数量不多（一般4个以内）。
伽玛刀治疗的禁忌证主要有：Ks评分小于60分，预计病人存活期不超过3个月；大量的胸水、腹水。
临床对空腔脏器肿瘤能否行伽玛刀治疗有一定争议。康静波教授认为，评价这些肿瘤能否行伽玛刀治疗的标准，是看其是否符合放射治疗临床剂量学原则。食管及直肠肿瘤的位置相对固定，只要不是溃疡型病灶就可以应用。但对于空腔脏器中易移动器官的肿瘤，不能行伽玛刀治疗。
肿瘤放射敏感性
康静波教授认为，肿瘤放射敏感性的高低是相对的，能否消灭肿瘤本身与放射剂量的高低有关。但既往常规放疗受正常组织耐受剂量的限制，无法提高对肿瘤本身的放射剂量。伽玛刀能提高肿瘤局部剂量，对控制局部肿瘤具有较好疗效。
康静波教授说，伽玛刀治疗的剂量学要符合临床剂量学原则。其内容是：肿瘤剂量要求准确；肿瘤区域内剂量分布要均匀（梯度不超过正负5%）；射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量范围（规定50%等剂量线包括的区域为照射区，在满足上述条件下照射区越小越好）；保护肿瘤周围重要器官。
伽玛刀治疗的剂量无一定规则可循，应按放射生物等效模型和常规放疗剂量进行比对：对于体积小的肿瘤，单次剂量高，分次剂量小；对于体积大的肿瘤，单次剂量适当降低，多分次。处方等剂量线做得越高，分次剂量可提高得越多；等剂量线做得低，则单次剂量应适当降低；要求所选定包绕肿瘤的处方等剂量线应包括肿瘤的95%。
超级伽玛刀治疗恶性肿瘤效果较好
2003年10月至2004年3月期间，解放军第303医院超级伽玛刀治疗研究中心，采用我国生产的SGS-1型超级伽玛刀，对81例（97个病灶）恶性肿瘤患者进行了治疗，取得了较好的近期疗效。该中心徐子海医生对上述治疗进行了分析。
81例患者中，男性62例，女性19例。其中位年龄为51岁（13~76岁），Ks评分≥60分。全部病例均被CT/MRI、病理或细胞学和肿瘤标记物证实。
患者的肿瘤分为颅脑肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤和盆腔肿瘤。治疗时给予其单次剂量为200~850cGy/次，1次/天或1次/隔日，5次/周或3次/周，使计划靶区边缘总剂量达4500~6500cGy。
治疗后，对全部病例均进行了随访，随访期为2~5个月。治疗后6~8周让患者复查CT或MRI，评定近期疗效。结果表明：97个病灶中，完全缓解（CR）37个（38.14%）；部分缓解（PR）48个（49.48%）；总有效率（CR+PR）为87.65%；无变化（NC）9个（9.28%），进展（PD）3个（3.09%）。
治疗的副作用及并发症为：Ⅰ度放射性脑炎两例，Ⅱ度放射性脑炎两例；Ⅰ度放射性食管炎11例，Ⅱ度3例；Ⅰ度放射性气管炎或支气管炎9例，Ⅱ度两例；Ⅰ度放射性肺炎或肺纤维化6例；Ⅰ度胃肠道反应9例，Ⅱ度7例；Ⅰ度肝脏损伤7例，Ⅱ度4例；Ⅰ度放射性膀胱炎3例。
徐子海医生指出，超级伽玛刀是利用几何立体聚焦的原理，将出能量相对较低、成扇形面分布的18个Co60源产生的多束γ射线聚集旋转照射，从而形成了以焦点（靶点）为顶点的旋转扇面,焦点处所受的照射剂量最大。通过以计算机控制的三维床的移动，将肿瘤准确地置于焦点处，使肿瘤（靶区）受到最大剂量的照射，而病灶周围的正常组织只受到低剂量瞬间照射，受量极低。
治疗中和治疗后患者毒副反应轻微，仅为Ⅰ-Ⅱ度反应，说明超级伽玛刀治疗能使肿瘤周围正常组织得到较好的保护。
超级伽玛刀治疗定位精度高、操作简便，既可以对靶区进行高剂量单次照射，也可以采用较高剂量或常规剂量分次照射，其临床适用范围广，具有理想的焦点剂量和较好的剂量分布梯度，可在靶区边缘形成较陡的剂量梯度，从而实现靶区的剂量升级，提高了肿瘤的局部控制率。与X刀的包容式照射不同，超级伽玛治疗系统是利用窄束射线聚焦后实现对靶区的切割式照射（即多靶点融合），因此无论肿瘤的三维形状如何复杂，超级伽玛刀都能够使高剂量分布区域在三维上保持与肿瘤形状一致或相似，从而实现三维适形或适形调强照射。
头部伽玛刀的立体定位技术
在本次研讨会上，解放军海军总医院神经外科伽玛刀中心刘宗惠教授向与会者介绍了立体定位技术在头部伽玛刀中的应用。
头部伽玛刀立体定位基础
立体定位手术有两种坐标系统可以应用，一种是直角坐标系统（又称矩形坐标系统），另一种是极坐标系统，目前使用较多的是前者。直角坐标系统以原点为中心，向左设为X轴，向前为Y轴，向上为Z轴。不同的三维坐标数值代表着脑内的不同靶点。要确定直角坐标系中的任意一个靶点，只要分别测量出靶点与三个坐标平面的垂直距离，就可得出其三维坐标数值。如果靶点恰好位于一个坐标平面上，那么靶点的一个坐标值即为0。这是伽玛刀治疗确定病灶靶点的基础。
伽玛刀立体定位方法CT、MRI扫描定位是立体定向手术的一场革命。这两种方法不仅能准确定位靶点，而且可将靶点周围的脑组织结构清晰地显示出来，使人们可以方便地在CT、MRI片子上直接测量靶点，这使得伽玛刀治疗的精确度进一步提高。以CT扫描定位为例。CT扫描图像的每个像素结构都有其对应位置，若将每层CT扫描叠加起来，就构成了三维立体形态。这种立体结构的每个部分都占据CT某一层面的一个位置，恰好形成立体定位系统。
近半个世纪以来，人们在施行脑立体定位手术时多以前联合-后联合（AC-PC）线作为参照标志。以往需要以脑室造影术来确定AC-PC线，但脑室造影术后AC、PC相对鞍结节的移位最大可达4.4毫米。国内学者姚家庆等曾提出一条新的CT扫描基线：以外眦上方20毫米之点与外耳门中点上方35毫米之点的连线作为CT扫描的基线，即可取得包括AC和PC在内的CT图像。他们的根据是将5个随机取得的成人头颅标本，按此基线向头顶切出厚度为5毫米的连续冰冻颅脑水平切面，结果报告与脑标准水平切面图谱的HO切面基本吻合。
对于脑膜瘤、神经纤维瘤等良性肿瘤，CT能够确定其边界。但对于胶质瘤，CT显现的肿瘤边界常与组织病理学检查不符，而反映脑细胞代谢和细胞功能的PET检查会有助于此问题的解决。
通过注入体内的放射性同位素示踪剂，PET能够对脑局部生化代谢进行定位和定量分析。许多代谢活性物质可以标记上同位素，此时进行非侵入性图像检查，能够发现在不同的脑切面上区域性积聚的放射性活性各异。依据示踪剂在病理状况下的改变，对脑肿瘤所进行的诊断具有重要价值。
目前，在区别肿瘤边界、鉴别水肿方面，PET检查优于CT扫描，这已经为立体定位活检所证实。
刘宗惠教授强调，伽玛刀治疗脑部病变对剂量的计算、靶点坐标的确定、剂量曲线规划、中心及周边剂量分布均衡的调控、准直器口径的选择、计算处理及γ线输出剂量参数、靶灶边缘准确剂量分布及中心区剂量的重叠与病灶形态变化的精确吻合等等，都有着精细、复杂的要求，不得潦草从事和任意确定。
头部伽玛刀应用广泛
瑞典卡罗林斯卡医院的Leksell教授发明伽玛刀的初衷是将其应用于功能性神经外科--疼痛、癫痫、精神病、帕金森病等疾病的治疗方面。随着计算机和神经影像技术的发展以及放射生物学研究的进步，目前头部伽玛刀的治疗范围不断扩大。安徽省立医院神经外科汪业汉教授在研讨会上，着重介绍了目前头部伽玛刀的治疗领域及其疗效。
脑动静脉畸形（AVM）
适应证：病灶≤30毫米，位于脑深部或重要功能区（包括脑干）；手术切除残留或栓塞不彻底；老年、体弱者。
放射剂量：与AVM容积、部位有关，一般边缘剂量为12~26Gy(戈瑞)。
闭塞率：第一年为30%~50%；第二年为70%~85%；第三年大于90%以上。
副损伤：AVM自然出血率在2%~11%，伽玛刀照射后自然出血率在0.6%~3%，各家统计结果不一致。
听神经瘤
适应证：病灶≤30毫米；体质差；手术后残留；双侧听神经瘤；拒绝手术者。
放射剂量：边缘剂量为12~16Gy，中心剂量为19~40Gy。
疗效：伽玛刀对听神经瘤的抑制率在91%~97%左右，复发率6%。
副损伤：伽玛刀对面神经、三叉神经的损害率在30%~35%左右。在术前还有听力的听神经瘤病人中，术后25%的人听力立刻丧失，50%的人听力逐渐丧失，25%的人听力可以保留。边缘剂量低于13Gy以下时，听力保存率较高。
脑膜瘤
适应证：病灶≤30~35毫米；体质差；手术后残留；颅底或深部脑膜瘤。
放射剂量：边缘剂量在10~25Gy。
疗效：术后总有效率约为90%。
垂体瘤
适应证：垂体微腺瘤或肿瘤与视神经距离≥2毫米；外科手术复发或手术后残留；年龄大、体弱，合并有其它严重疾病；拒绝手术者。
放射剂量：边缘剂量--无分泌型12~20Gy，有分泌型25~35Gy；中心剂量在30~40Gy。
疗效：伽玛刀治疗垂体瘤的控制率在85%左右；对分泌型垂体瘤的治疗成功率为：柯兴氏病70%~83%，肢端肥大症67%，泌乳素瘤49.5%。
脑转移瘤
适应证：脑深部转移瘤；数量≤3个；直径≤40毫米；病人情况允许放疗。
放射剂量：边缘剂量在12~30Gy，中心剂量＞50Gy。
疗效：治疗后患者的中位生存期＞6个月（约为10个月），局部控制率为82%~96%之间。瘤体60%缩小，24%不变，16%增大。4.8%的病人要接受手术治疗。
胶质瘤
适应证：瘤体直径≤40毫米；CT或MRI表现为实体，界限较清楚；肿瘤在重要功能区，难以手术；体弱，不愿手术者。
由于胶质瘤界限不清，单纯使用伽玛刀治疗比较困难，目前仍以手术为主，配合化疗、伽玛刀综合治疗。
由于胶质瘤分化程度不一，因此对放射剂量的选择也不同：Ⅰ、Ⅱ级胶质瘤边缘剂量在12~20Gy；Ⅲ~Ⅳ级为18~30Gy。对胶质瘤也可采用分次治疗，一般3次/5天，这样可使胶质瘤中位生存期达到9~23个月不等。
疗效：治疗后，25%的低度恶性胶质瘤病人瘤体消失，25%的病人瘤体缩小，28%的病人肿瘤停止生长，20%的病人肿瘤增大；对高度恶性胶质瘤的控制率只有45.5%。
神经系统功能性疾病
汪业汉教授说，根据目前文献报道，伽玛刀可被用于治疗帕金森病、三叉神经痛、症状性癫痫、精神疾病，也可治疗松果体肿瘤、脑深部淋巴瘤、颅咽管瘤等，且初步的治疗结果令人鼓舞，但因临床应用时间较短，尚需对这些治疗进行进一步研究和总结。
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